酒精性脂肪肝的诊断和医治

一、 酒精性肝病临床诊断标准

目前，乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)感染较为常见，因此，在诊断上应考虑区分为单纯酒精性肝病抑或酒精性肝病合并HBV和HCV等病毒感染。

(一)酒精性肝病

有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量>40g/d，女性略低;或2周内有暴饮史。

禁酒后血清ALT和AST明显下降，4周内基本恢复正常，即在2倍正常上限值(ULN)以下。如禁酒前ALT和AST<2.5ULN者则禁酒后应降至1.25ULN以下。

下列两项中至少1项阳性：(1)禁酒后肿大的肝脏1周内明显缩小，4周内基本恢复正常;(2)禁酒后GGT活性明显下降，4周后降至1.5ULN以下。

除外病毒感染、代谢异常和药物等引起的肝损伤。

(二)酒精性肝病合并肝炎病毒感染

肝炎病毒现症感染标志阳性。

禁酒后除血清ALT和AST下降可能不明显外，其他符合酒精性肝病诊断标准。

下列项目可供诊断参考：AST/ALT>2，血清糖缺失转铁蛋白(CDT)增高，平均红细胞容积(MCV)增高，酒精性肝细胞膜抗体阳性，血清谷氨酸脱氢酶(GDH)/鸟氨酸氨甲酰转移酶(OCT)>0.6，以及早期CT测定肝体积增加(>720cm3/m2体表面积)。应注意在Ⅱ型醛脱氢酶(ALDH2)活性低下者，即使饮酒折合酒精量<40g/d也会发生酒精性肝病。

二、酒精性肝病的组织学诊断

酒精性肝病的组织学诊断可分为酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化四种类型。

酒精性脂肪肝：在酒精性肝病的组织学改变中，酒精性脂肪肝出现早，出现率也高。形态学上尚不能与其他原因引起的脂肪肝区别。低倍镜下，脂肪变性和脂肪贮积的肝细胞占肝小叶1/3～1/2为轻度脂肪肝；占肝小叶1/2～2/3为中度脂肪肝；占小叶2/3以上者或肝细胞弥漫脂肪变性呈鱼网状者为重度脂肪肝。部分可表现为泡沫状特殊类型的小滴型脂肪化。

酒精性肝炎：酒精性肝炎组织学特点是：(1)肝细胞明显肿胀呈气球样变，尤为小叶中央的肝细胞，气球样变性的肝细胞内有时可见巨大的线粒体。

酒精性肝纤维化：表现为细胞外间质，包括Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型胶原和层粘连蛋白在肝中央静脉周围和肝细胞周围沉积，形成所谓肝细胞周围纤维化。随着纤维化进展，门管区原为轻至中等程度的纤维沉积增加并扩展，并有细长纤维向小叶内延伸，形成“星芒状纤维化”。

三、酒精性肝病临床分型诊断

符合酒精性肝病临床诊断标准者，其临床分型诊断如下。

轻型(亚临床型)酒精性肝病：有长期饮酒史，但肝功能检查基本正常，肝组织学表现为非特异性变化或基本正常，缺乏酒精透明小体和中性粒细胞浸润。

酒精性脂肪肝：病变主要在肝小叶，低倍镜下肝小叶中1/3以上肝细胞脂肪变性，无其他明显组织学改变，未作肝活检者影像学检查(CT或B超)有脂肪肝特异性表现。

酒精性肝炎：如未作肝活检，临床酒精性肝炎应符合下列诊断标准和附加项目中3项或以上。